2013年11月20日零時10分左右，由寧波建工股份有限公司(以下簡稱“寧波建工”)承建的寧波工業供水北侖青峙支線管道項目(以下簡稱“工業供水管道項目”)，施工人員在頂管作業過程中，頂裂林德(寧波)氣體有限公司(以下簡稱“林德公司”)氮氣管道，導致氮氣泄漏，造成5人窒息死亡，1人受傷，直接經濟損失690余萬元。(EHS.CN)

事故發生后，寧波市委、市政府高度重視，省委常委、市委書記劉奇,市委副書記、市長盧子躍，市委常委、北侖區委書記陳利幸分別就現場救援、善后處置、事故調查、責任追究等作出重要批示。省安監局徐洪軍副局長趕赴事故現場，了解事故情況，指導事故救援工作。副市長陳仲朝，市政府副秘書長陳炳榮，副秘書長、市城管局局長李謙，市、區有關部門領導第一時間趕赴現場指揮事故救援及善后處理工作。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院第493號令)規定，經市政府授權,由市安監局牽頭，會同市監察局、市公安局、市總工會、市城管局等部門組成事故調查組，市檢察院應邀派員參加。同時聘請相關專家，參與事故調查工作。

2013年12月19日，浙江省安委辦對該起事故查處實行掛牌督辦。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施與建議。現將有關情況報告如下：

一、基本概況

(一)工業供水管道項目相關情況

1、項目基本情況

該項目由寧波工業供水有限公司投資建設，起點通途路北延，終點濱海路(濱海快速線)，建設規模：DN1200、DN800管道約7.15公里，采用頂管、橋管以及埋地管施工，建成后可向北侖區青峙工業區新增供水能力15萬噸/日，工程合同造價1286.9158萬元。

2、項目相關參與單位情況

(1)寧波工業供水有限公司，項目建設單位,成立于2006年6月21日，類型：有限責任公司(法人獨資)，住所：江北區北環西路301號，注冊資本：叁億元，法定代表人：柳成蔭，注冊號：330200000054325(1/1)，經營范圍：工業用水的制水和供水;水廠、泵站、管網工程施工。

(2)寧波建工，項目施工單位,成立于2004年12月20日，類型：股份有限公司(上市)，住所：江東區興寧路46號，注冊資本：肆億零陸拾陸萬元，法定代表人：徐文衛，注冊號：330200000001096(15/15)，經營范圍：工程總承包;房屋和土木工程建筑業。具有國家住房和城鄉建設部核發的房屋建筑工程施工總承包特級資質、市?霉こ淌┕ぷ艸邪技蹲手剩手手な楸嗪牛篋133013769-12/12，浙江省住房和城鄉建設廳核發的《安全生產許可證》，編號：(浙)JZ安許證字〔2005〕020583-18/4。

(3)寧波國際投資咨詢有限公司(以下簡稱“寧波國投”)，項目監理單位,成立于1993年1月20日，類型：有限責任公司(法人獨資)，住所：寧波市保稅區商務大廈722號，注冊資本：捌佰萬元，法定代表人：謝偉民，注冊號：330214000010298(1/6)，經營范圍：國內外投資、企管的評估與咨詢;工程監理、工程招標代理等。具有國家住房和城鄉建設部核發的房屋建筑工程、市政公用工程監理甲級資質，資質證書編號：E133000285-4/2。該項目總監理工程師高江天。

(4)中國市政工程中南設計研究總院有限公司(以下簡稱“中南設計公司”)，項目設計單位，成立于1991年2月9日，類型：有限責任公司(法人獨資)，住所：武漢市江岸區解放公園路41號，注冊資本：陸仟壹佰陸拾萬元，法人代表：楊遠東，注冊號：420100000176238，經營范圍：承擔甲級城市給水、排水、燃氣、熱力、道路、橋梁、隧道、公共交通、軌道交通、環境衛生工程設計及規劃咨詢等。具有國家住房和城鄉建設部核發的市政行業(燃氣、軌道交通除外)甲級資質。

(5)中冶沈勘工程技術有限公司(以下簡稱“中冶沈勘公司”)，項目勘探單位，成立于2005年1月27日，類型：有限責任(法人獨資)，住所：沈陽市沈河區東濱河路152號，注冊資本：貳仟叁佰貳拾萬元，法人代表：代貴雪，注冊號：210100000010161(8-1)，經營范圍：工程測量、工程地質、水文地質、物探、測試、建筑設計、工程監理及工程技術咨詢等。具有國家住房和城鄉建設部核發的工程勘察綜合類甲級資質。

3、項目建設行政審批情況

2012年6月21日，北侖區發展和改革局同意該項目備案，編號：侖發改備〔2012〕1046號。

2013年1月14日，寧波市規劃局頒發該項目《建設工程規劃許可證》，編號：(2013)浙規工建字204004號。

2013年3月15日，寧波市北侖區住房和城鄉建設局頒發該項目《建筑工程施工許可證》，編號：330206201303150118。北侖區建筑工程安全質量監督站對該項目實施監督管理。

4、項目勘探設計情況

該項目勘探設計由中南設計公司和中冶沈勘公司組成的聯合體中標，其中中南設計公司負責項目設計，中冶沈勘公司負責項目勘探。

中冶沈勘公司依據合同、招標文件要求，負責查明并評價管道沿線的工程地質條件、水文地質條件，為施工圖設計階段提供工程地質依據。

中南設計公司依據合同、招標文件、全要素地形圖、地質勘探報告等進行設計。其中全要素地形圖由寧波工業供水有限公司于2012年8月3日向寧波市規劃局北侖分局下屬事業單位北侖區城市建設檔案室購買。經查實，在該地形圖中，沒有標明本次發生事故的氮氣管道(以下簡稱“氮氣管道”)。

5、項目路徑、設計審查情況

2012年9月21日，寧波市規劃局北侖分局(以下簡稱“規劃北侖分局”)組織召開該項目管道路徑審查會，北侖區發展和改革局、北侖區濱江新城指揮部、寧波亞洲漿紙有限公司、自來水總公司北侖供水分公司、北侖區供電局、中南設計公司等單位參加會議，會上對該項目管道路徑及敷設方案進行了審查。經調查，本次會議未通知林德公司參加，未提到氮氣管道的相關情況，未作會議紀要。

2012年10月15日，北侖區發展和改革局組織召開該項目初步設計審查會，規劃北侖分局、林德公司等22家單位派員參加，對該項目初步設計方案進行審查。會議將該項目初步設計提出的開挖穿越青峙一號路、架管過青峙河的設計方案修改為一次性頂管穿越青峙一號路和青峙河。會上，沒有單位提出該路段有氮氣管道的相關情況，會議原則同意該項目修改后的初步設計方案，并形成會議紀要。該紀要中未提到該路段氮氣管道的相關情況和頂管作業有可能對氮氣管道安全造成的影響。

6、項目中標及轉包情況

該項目由寧波國投代理公開招標。2012年12月28日，經北侖區招投標中心確認，寧波建工中標承建，項目經理孫偉爾。根據寧波建工內部分工，該項目由其下屬市政園林分公司負責施工。

2013年4月8日，寧波建工市政園林分公司將該項目以內部承包方式轉包給非本公司員工且無市政公用工程施工資質的個人陳維夫，并簽訂承包合同。按合同約定，陳維夫需向寧波建工市政園林分公司上交管理費及稅費總計項目中標價的10.5%，由寧波科瑞建筑安裝有限公司(該公司法人代表應建紅，系陳維夫妻子，公司實際由陳維夫管理)擔保。事故發生前，陳維夫已向寧波建工市政園林分公司支付保證金60萬元。

隨后，陳維夫又將該項目轉包給無市政公用工程施工資質的個人歐陽林照。按約定，歐陽林照需向陳維夫上交管理費，事故發生前已支付保證金50萬元。

歐陽林照以口頭約定的形式，將該項目事故發生段長約150米、DN1200穿越青峙一號路(W6-W7)的頂管項目，交由個人何國衛施工(頂管作業尚無資質要求)，頂管設備及人員由何國衛提供和組織，工程費用按800元/米計算。

在該項目施工過程中，寧波建工的項目經理、技術負責人、安全員、施工員等項目關鍵崗位人員均未實際到崗履職。

7、事故發生段施工中變更情況

2013年5月，事故發生段在施工過程中，因設計路徑中的W6工作井平面位置與既有的小港污水處理廠青峙泵站進廠污水管線頂管工作井相沖突，寧波工業供水有限公司口頭向北侖區濱江規劃所提出設計變更申請。之后，該公司在未辦理書面設計變更手續并經規劃部門審查同意的情況下，向中南設計公司出具《青峙支線相關變更》書面通知，提出變更設計要求。2013年5月29日，中南設計公司出具《設計更改通知單》，變更了事故發生的W6工作井平面坐標及W6-W7段頂管路徑，頂管標高不變。

該項目在事故發生段施工過程中，為避開上方高壓輸電線，寧波工業供水有限公司在未得到規劃部門書面同意，中南設計公司未出具設計更改通知單的情況下，同意施工單位將W6工作井又向南位移約4.5米。施工單位在實際施工過程中，為避開地下粉砂層，在未取得設計變更通知單及施工圖紙的情況下，又將W6工作井頂管預留孔中心點標高由原設計標高-3.6米變更為-3.09米，并按照變更后的標高進行該段頂管作業。

(二)氮氣管道相關情況

1、管道基本情況

氮氣管道為林德公司所有，由一根主管線和四根支管線構成，本次發生事故的為氮氣管道主管線，從寧波鋼鐵有限公司至北侖區小港江濱路與甬空路交叉的甬江邊，原設計長度為22公里，采用埋地敷設為主，低支架敷設為輔，基本埋深為1.1米(管底，國家高程，下同)，管道管徑300mm，向用戶提供>99.999%的氮氣,供氣量為20000m³/h。該管道實際建成長度為24.996公里。

2、管道施工情況

氮氣管道項目自2006年10月開工建設，2008年初建設基本完成。事故發生段管道原設計為埋地敷設施工，基本埋深1.1米，在施工過程中，因地面建筑物不能拆遷等原因，無法按原設計方案施工。林德公司在未經規劃部門審批同意的情況下，改變管道敷設方式，采用拖拉管施工穿越地面建筑物的方式，完成了該路段管道敷設，事故發生點管道實際埋深變更為-2.58米。

3、管道建設審批情況

2005年8月17日，寧波經濟技術開發區經濟發展局審核通過《寧波開發區外商投資企業基本建設項目審核表》(寧開經〔2005〕169號)，準予氮氣管道項目立項。

2006年5月9日，寧波市規劃局核發《建設工程規劃許可證(副本)》，編號：(2006)浙規(工建)證0204024。至事故發生前，該氮氣管道一直未辦理規劃驗收。

2006年10月16日，北侖區建設局核發《建筑工程施工許可證》，編號：330206200605241903。

4、管道投入使用情況

氮氣管道于2008年3月開始分段投入使用，向客戶供氣。該管道直至事故發生時，林德公司仍未組織竣工驗收。

5、林德公司情況

該公司成立于2004年4月5日，由林德氣體(香港)有限公司和The BOC Group Lintited共同投資，類型：有限責任公司(臺港澳與外國投資者合作)，法定代表人：張慶峰，經營范圍：采用資源再生及綜合利用技術生產氧氣、氮氣、液氮(氣態)等;管道氮氣、液氮等，并提供相關氣體應用技術服務。

二、事故發生經過和事故救援情況

2013年11月19日19時左右，嚴旺田、嚴穩和、嚴紅國、嚴青田、嚴小伍、嚴穩發共6名作業人員進入施工現場開展頂管作業。23時30分左右，當千斤頂將第9根鋼管(鋼管長5米，DN1200)頂完后，嚴穩發把機器停下來，準備繼續頂第10根鋼管。根據頂管作業要求，嚴穩發等人進入施工管道內拆下并接長出漿管和進水管。出漿管被卸下后，往外噴出泥漿及氣體。嚴紅國因感覺身體不舒服，就往管道口外站，隨后暈倒在工作井內。約半小時后，嚴紅國蘇醒過來，爬出工作井，并向附近的小賣店店主求救，店主隨后報警。

接警后，北侖區公安、消防、120急救中心等立即趕赴現場救援，將倒在管道內和管道口處的嚴旺田、嚴青田、嚴小伍、嚴穩發、嚴穩和等5名人員救出，經現場確認已死亡。嚴紅國被送往醫院救治，12月27日治愈出院。

三、事故發生的原因和事故性質

(一)直接原因

工業供水管道項目在頂管施工作業中，頂管機頭頂裂氮氣管道，導致氮氣外泄進入施工管道和W6工作井，造成現場施工人員窒息死亡。

施工管道內氣體經現場取樣檢測，氮氣含量為98.8%。

經事故現場挖掘后實測，事故發生段氮氣管道底部標高為-2.58米(距地面深度為5.69米)，工業供水管道項目頂管機頭頂部標高為-2.44米(距地面深度為5.55米)。氮氣管道破裂口長約30毫米，最寬處約15毫米。

(二)間接原因

1、林德公司

一是在氮氣管道施工中未按照規劃部門許可的設計方案施工，私自變更事故發生段管道埋深。

二是在氮氣管道完成建設后，未組織竣工驗收，未向規劃等部門申報竣工驗收資料。

三是在氮氣管道未辦理竣工驗收的情況下，長期非法使用。

四是在工業供水管道項目初步設計審查會上，林德公司參會代表未告知該路段氮氣管道的相關情況，也未提出對氮氣管道的保護措施。

2、寧波建工

一是對所屬市政園林分公司將工業供水管道項目非法轉包給無市政公用工程施工資質個人的行為失察失管，致使該工程被兩次非法轉包。

二是工業供水管道項目關鍵崗位人員未實際到崗履職。

三是工業供水管道項目現場施工規章制度、操作規程執行不嚴格，施工中違規變更事故發生段頂管標高。

3、寧波國投

未正確履行工業供水管道項目監理職責。對施工單位在施工中存在的項目關鍵崗位人員未到崗履職、現場規章制度和操作規程執行不嚴格、違規變更事故發生段頂管標高等問題未能及時有效制止和糾正。

4、寧波工業供水有限公司

未正確履行工業供水管道項目建設安全生產管理責任。

5、當地政府及相關部門

(1)北侖區人民政府、戚家山街道未嚴格履行安全生產屬地管理責任，未能有效督促指導下屬部門、機構對企業存在的違法違規行為和事故隱患及時發現、制止并督促整改。

(2)規劃北侖分局未正確履行規劃審批、監管職責。一是對林德公司氮氣管道項目、工業供水管道項目違反規劃許可設計方案施工的行為未及時發現和糾正。二是未督促林德公司及時辦理氮氣管道竣工規劃核實和提交竣工驗收資料。三是在向寧波工業供水有限公司提供的全要素地形圖中沒有標繪事故發生段有氮氣管道的相關情況，在工業供水管道項目路徑審查會、初步設計審查會以及核發建設規劃許可證時把關不嚴，沒有核對、發現、告知建設單位氮氣管道的相關情況。

(3)北侖區住房和城鄉建設局未正確履行工程建設監管職責，在核發林德公司氮氣管道項目建筑工程施工許可證后，長期失管，未督促林德公司在該工程建成后及時組織竣工驗收;對工業供水管道項目建設過程中存在的非法轉包，項目關鍵崗位人員未到崗履職等非法違法行為未發現、糾正及查處。

(三)事故性質

這是一起較大的生產安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

(一)建議追究刑事責任的人員。

1、梅峰，林德公司氮氣管道工程項目實際負責人，未認真履行項目管理責任，未組織辦理該項目竣工驗收，未及時向規劃部門報送管線竣工驗收資料，對事故的發生負有責任。

2、秦光勇，原林德公司現場總經理，未認真履行安全生產管理責任，致使氮氣管道在不符合國家規定安全生產條件的情況下非法投入使用，對事故的發生負有責任。

3、林福年，原林德氣體寧波集群業務總經理(2008年4月至2013年8月)，未認真履行安全生產管理責任，致使氮氣管道在不符合國家規定安全生產條件的情況下長期非法使用，對事故的發生負有責任。

4、歐陽林照，工業供水管道項目實際負責人，非法承包工業供水管道項目，未認真履行項目安全生產管理責任，施工中違規變更事故發生段頂管標高，對事故發生負有責任。

5、鑒于工業供水管道項目被非法轉包，導致該項目施工過程中安全生產責任未落實到位，與事故的發生存有關聯，建議公安機關對此立案偵查。

(二)建議給予黨紀、政紀處分人員。

1、曹正令，戚家山街道辦事處黨工委委員、副主任，未正確履行工作職責，對事故的發生負有領導責任，建議給予行政警告處分。

2、要欣，規劃北侖分局市政工程管理科科長，未正確履行工作職責，對林德公司辦理氮氣管道規劃竣工手續督促不力，在工業供水管道項目路徑審查及項目選址審核時把關不嚴，對事故發生負有直接管理責任，建議給予撤職處分。

3、李濤，規劃北侖分局濱江規劃所科員，未正確履行工作職責，對工業供水管道項目規劃許可、審查把關不嚴，證后監管不力，對事故發生負有直接管理責任，建議給予記過處分。

4、忻洪巨，原規劃北侖分局市政工程科科長、局長助理，未正確履行工作職責，對林德公司氮氣管道未按照規劃許可設計方案建設的行為未能及時發現、制止;對分管科室履行規劃監管職責督促不力，對事故發生負有領導責任，建議給予記過處分。

5、徐榮，北侖區住房和城鄉建設局建筑企業管理處處長，未正確履行工作職責，對工業供水管道項目建設監管不到位，對該項目非法轉包、項目關鍵崗位人員未實際到崗履職等行為未及時發現和糾正，建議給予記過處分。

6、孟林海，原北侖區建筑工程質量監督站站長、北侖區住房和城鄉建設局副局長，未正確履行工作職責，對氮氣管道工程建設監管不力，對事故發生負有領導責任，建議給予記過處分。

7、付家偉，寧波工業供水有限公司管線管理部經理，未正確履行工作職責，工業供水管道項目建設安全生產管理職責履行不到位，建議給予記過處分。

(三)相關行政處罰及問責建議。

1、林德公司對事故的發生負有主要責任，建議安監部門依法對該公司實施行政處罰。

2、寧波建工對事故的發生負有次要責任，建議安監部門依法對該公司及其法定代表人徐文衛實施行政處罰;建議建設行政主管部門對寧波建工及相關責任人員依法作出相應處罰。

3、寧波國投對事故的發生負有一定責任，建議建設行政主管部門對該公司及相關責任人員依法作出相應處罰。

4、建議責成北侖區人民政府向寧波市人民政府作深刻書面檢查，并抄送市安監局和市監察局。

五、事故防范和整改措施

(一)牢固樹立以人為本、安全發展的理念。

縣(市)、區各級政府要深刻汲取“11·20”較大事故教訓，牢固樹立以人為本、安全發展理念，牢牢堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。要把安全生產納入經濟社會發展總體規劃，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，堅持管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全的原則，把安全責任落實到領導、部門和崗位，督促相關部門、企業認真開展地下管線普查和隱患排查治理工作，強化建筑施工安全管理，確保人民群眾生命財產安全。

(二)切實履行部門安全生產監管職責。

各相關部門要切實履行行業監管職責，加強管道建設、使用安全生產監管，督促管道業主單位、使用管理單位全面排查現有地下管道，及時辦理已建成管道規劃核實、竣工驗收和資料報備;加強管線工程規劃行政審批、監管工作，及時更新地下管線分布現狀信息資料;加強管線工程項目建設監督管理，督促新建、改建、擴建管道建設項目嚴格按照國家有關法律法規建設施工，對于工程項目非法轉包、項目關鍵崗位人員不到崗履職，不按照建設規劃許可證的許可內容施工、在未組織竣工驗收情況下非法投入使用等行為，依法予以嚴肅查處。

(三)切實落實企業安全生產主體責任。

一是林德公司、寧波工業供水有限公司及各類地下管道業主、使用管理、建設單位要深刻汲取事故教訓，舉一反三，認真履行安全生產主體責任，嚴格執行管道建設、規劃變更、驗收、登記、使用相關法律法規，全面普查在建及使用中管道情況，切實履行管道安全管理責任，依法辦理各項相關手續。

二是寧波建工、寧波國投、中南設計等各類建筑施工、監理、設計單位要深刻汲取事故教訓，舉一反三，認真履行安全生產主體責任，嚴格執行建筑工程安全、質量相關法律法規，規范開展工程項目的投標、施工、監理、設計等，杜絕非法串標、非法轉包、關鍵崗位管理人員不到位、違規施工、監理不到位等行為，做到設計合理，施工有序，監理到位，確保項目的管理規范和施工安全。

寧波工業供水北侖青峙支線管道項目“11·20”較大窒息事故調查組